PRZYMUSOWE LECZENIE ANOREKSJI (w trybie nagłym)

W kolejnym artykule z cyklu poświęconego przymusowemu leczeniu anoreksji zajmiemy się przymusowym (czyli bez dobrowolnej zgody pacjentki) leczeniu anoreksji w trybie nagłym w szpitalu psychiatrycznym osoby powyżej 18-ego roku życia.

Przy omawianiu trybu nagłego leczenia przymusowego anoreksji pomocne nam będą przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375) (dalej „ustawa”) oraz ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. Nr 43, poz. 296) (dalej „kpc”).

Na wstępie warto przypomnieć, że anoreksja (inaczej jadłowstręt) to zaburzenie odżywiania, polegające na celowej utracie wagi wywołanej i utrzymanej przez osobę chorą. Anoreksja Sama w sobie nie jest jednak chorobą psychiczną, stanowi natomiast inne zakłócenie czynności psychicznych wymagających pomocy ze strony wyspecjalizowanego personelu medycznego.

Przymusowe leczenie anoreksji w trybie nagłym jest to postępowanie, które w swej istocie wymaga przeprowadzenia szeregu czynności, w tym również przed sądem. Jednak tryb nagły od trybu wnioskowego odróżnia to, iż postępowanie to pozwala umieścić pacjentkę z podejrzeniem anoreksji w szpitalu natychmiast, przesuwając tzw. papierkologię na drugi plan. Widzimy więc, że na  pierwsze miejsce wysuwa się troska o zdrowie i życie pacjentki, które są bezpośrednio zagrożone drastycznie pogarszającym się jej stanem, wywołanym właśnie anoreksją. Jest bardzo ważnym aby w tym przypadku działać szybko ze względu na pogarszający się stan zdrowia pacjentki, nie pogarszając go jeszcze bardziej kilkumiesięczną zwłoką spowodowaną przedłużającym się postępowaniem sądowym.

Przypomnijmy, że pacjentkę chorą na anoreksję można poddać przymusowemu leczeniu jeżeli obok anoreksji występują u niej objawy psychotyczne czyli choroba psychiczna. Zgodnie bowiem z art. 29 ust. 1 ustawy, do szpitala psychiatrycznego można osobę chorą psychicznie przyjąć bez jej zgody, jeżeli jej „dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala SPOWODUJE ZNACZNE POGORSZENIE stanu jej zdrowia psychicznego” bądź, która jest „NIEZDOLNA DO SAMODZIELNEGO ZASPOKAJANIA podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej zdrowia:.

Jak w przypadku trybu wnioskowego przymusowego leczenia pacjentki a anoreksją, również tryb nagły dzieli się na 3 etapy, mianowicie:

1. badanie (w celu zdiagnozowania czy „nazwania” zaburzenia”)
2. obserwacja (w szpitalu psychiatrycznym do 10 dni)
3. przyjęcie do szpitala psychiatrycznego na „dłuższy pobyt w celu stosowania czynności leczniczych (terapii – przymusowego leczenia)

Ważnym w tym miejscu jest zwrócenie uwagi, że każdy z tych trzech etapów (badanie, obserwacja, leczenie) możliwy jest bez zgody pacjentki w przypadku choroby psychicznej (zaburzeń psychotycznych stopnia 1).

Zanim przejdziemy do omawiania poszczególnych etapów trybu nagłego przymusowego leczenia pacjentki ze zdiagnozowaną anoreksją w połączeniu z zakłóceniami czynności psychicznych oraz formalności jakie muszą dopełnić lekarz, szpital w którym umieszczono pacjentkę oraz sąd, należy zwrócić uwagę na taki problem jak zgoda pacjentki na leczenie lub jej brak. Otóż przy rozwiązaniu tej kwestii pomocny staje się art. 23 ustawy, stanowiący że pacjentka może zostać umieszczona w szpitalu, nawet wtedy gdy nie wyraża na to zgody, w sytuacji gdy jej dotychczasowe zachowanie zaobserwowane przez osoby jej najbliższe oraz lekarza wskazuje jednoznacznie na to, że z powodu choroby u niej występującej, pacjentka stanowi bezpośrednie zagrożenie dla własnego życia lub życia albo zdrowia innych osób z jej najbliższego otoczenia.

Jak zostało to zauważone w poprzednim artykule, badanie nie wymaga zgody pacjentki (art. 21 ust. 1 ustawy) jeżeli jej „(…) zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych  MOŻE ZAGRAŻAĆ bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do zaspokajana podstawowych potrzeb życiowych (…)”.

Innymi słowy, jeżeli na podstawie obserwacji zachowania pacjentki lekarz stwierdzi, że  MOŻE ona  ZAGRAŻAĆ własnemu życiu lub JEST NIEZDOLNA do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych (m.in. potrzeba alimentacji – odżywiania się) może zbadać chorą nawet jeżeli nie wyraża ona zgody albo manifestuje sprzeciw.

Oczywiście osobą kompetentną do stwierdzenia takiego stanu rzeczy jest lekarz wyznaczony do tych czynności, który musi osobiście zbadać pacjentkę. Powinien on także, oczywiście w miarę możliwości, skonsultować się z drugim lekarzem – psychiatrą lub psychologiem.

Przypomnijmy, że samą konieczność przeprowadzenia badania chorej bez jej zgody może stwierdzić także lekarz nie będący psychiatrą, jeżeli wystąpi niemożność uzyskania pomocy lekarza psychiatry (art. 21 ust. 2 ustawy). Lekarz nie będący psychiatrą będzie mógł jedynie pokierować akcja doprowadzenia pacjentki w miejsce niezbędnego badania lub do momentu, kiedy zbada ją lekarz psychiatra. Z brzmienia ustawy wynikałoby co prawda, że praktycznie nawet lekarz nie-psychiatra ma prawo przebadać pacjentkę bez jej zgody, tym niemniej byłoby to bezprzedmiotowe, gdyż nie może on wystawić orzeczenia, a przecież to orzeczenie lekarza psychiatry jest właśnie celem badania.

Podobnie, jak w przypadku trybu wnioskowego, również w trybie nagłym badanie psychiatryczne można przeprowadzić w domu (zamawiając wizytę lekarza psychiatry) lub w szpitalnej izbie przyjęć lub przychodni (o ile chora wyraziła zgodę na przewiezienie).

Jeżeli rodzina zdecyduje się wezwać do domu lekarza psychiatrę, a chora manifestuje sprzeciw wobec badania uniemożliwiając je, lekarz może zdecydować o zastosowaniu przymusu bezpośredniego, określić jaki rodzaj przymusu zastosować oraz osobiście nadzorować wykonanie przymusu. Środki przymusu bezpośredniego polegają m.in. na przytrzymaniu lub unieruchomieniu (art. 3 ust. 6 w zw. z art. 18 ust. 1 i 6 ustawy). W tym celu lekarz może m.in. zarządzić wezwanie karetki i przymusowe przewiezienie do szpitala i nadzorować przebieg przewożenia chorej do szpitala 9art. 21 ust. 3 ustawy).

W momencie zdiagnozowania pacjentki oraz podjęcia decyzji o skierowaniu jej na przymusowe leczenie w trybie nagłym, lekarz jest zobowiązany do poinformowania pacjentki o przyczynie takiej swojej decyzji, a także uświadomienia jej w kwestii przysługujących jej praw. Oprócz tego ustawodawca w ust. 4 art. 23 ustawy wymaga aby przyjęcie pacjentki do szpitala zostało zatwierdzone przez ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) w przeciągu 48 godzin od momentu przyjęcia. Oczywiście całość powinna zostać odnotowana w dokumentacji medycznej pacjentki. Ważnym jest tez aby kierownik szpitala, w którym przebywa pacjentka w ciągu 72 godzin od chwili przyjęcia zawiadomił o powyższym sąd opiekuńczy (czyli sąd rejonowy) właściwy miejscowo ze względu na siedzibę szpitala i w zawiadomieniu tym wskazał okoliczności uzasadniające przyjęcie. Celem takiego zawiadomienia jest uzyskanie zgody sądu na dalszy pobyt pacjentki w szpitalu.

Sąd opiekuńczy z chwilą otrzymania zawiadomienia o przyjęciu takiej pacjentki do szpitala wszczyna postępowanie. Należy przy tej okazji zauważyć, że nie tylko szpital może zawiadomić sąd o podjęciu przymusowego leczenia pacjentki z podejrzeniem anoreksji połączonej z zaburzeniami czynności psychicznych. Uprawnionym do złożenia takiego zawiadomienia są również sama pacjentka, jej małżonek, a także krewni w linii prostej, rodzeństwo bądź też osoby sprawujące nad nią faktyczną opiekę. Mamy tu więc do czynienia z dwiema drogami wszczęcia postępowania – z urzędu lub na wniosek osoby zainteresowanej.

Sąd po rozstrzygnięciu sprawy zawiadamia niezwłocznie szpital o treści swojego postanowienia dotyczącego przyjęcia pacjentki na leczenie przymusowe w trybie nagłym. Należy w tym miejscu dodać, że w przypadku wydania postanowienia przez sąd opiekuńczy stwierdzającego brak podstaw do przyjęcia pacjentki na przymusowe leczenie, szpital psychiatryczny jest zobowiązany wypisać tę osobę niezwłocznie po doręczeniu mu postanowienia sądu.

W przypadku postanowienia sądu opiekuńczego stwierdzającego konieczność pozostawienia pacjentki w szpitalu psychiatrycznym, jest ona zatrzymywana w szpitalu na obserwację, która zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy może potrwać nawet do 10 dni. Obserwacja ta z istoty swej nie jest ukierunkowana na leczenie pacjentki lecz potwierdzenie wcześniejszej diagnozy lekarza czy jest ona chora psychicznie bądź tez usunięcie wątpliwości co do istnienia choroby psychicznej. Jeżeli w wyniku obserwacji elementy choroby psychicznej potwierdzą się, lekarz psychiatra będzie mógł wydać orzeczenie umożliwiające złożenie wniosku w sądzie o zatrzymanie pacjentki na dalsze leczenie. Jeżeli jednak objawy psychotyczne (choroba psychiczna) nie potwierdza się, będzie to sygnałem, że leczenie pacjentki trzeba prowadzić w innym trybie niż ten, który jest omawiany w niniejszym artykule.

Ważnym elementem odróżniającym tryb nagły od wnioskowego, w przypadku leczenia przymusowego anoreksji, jest możliwość pozostawienia pacjentki w szpitalu bezpośrednio po obserwacji. Jak stwierdza ustawodawca polski w art. 33 ustawy wobec osoby, która została przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody można stosować czynności lecznicze, jakie lekarz prowadzący uzna za niezbędne do usunięcia przyczyn, który spowodowały obecny stan zdrowia pacjentki i stały się przyczyną przyjęcia jej do szpitala. Ustawodawca zobowiązuje jednak lekarza do zapoznania pacjentki z planowanym postępowaniem leczniczym. Co istotne przy wyborze  rodzaju i metod postępowania leczniczego stosowanego wobec pacjentki bierze się pod uwagę zarówno cele zdrowotne , jak i interesy oraz inne dobra osobiste samej zainteresowanej. Ma to na celu dążenie do osiągnięcia poprawy stanu zdrowia w sposób najmniej dla niej uciążliwy. Nie mniej jednak prawodawca dopuszcza stosowanie wobec osoby przyjętej do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody możliwość stosowania przymusu bezpośredniego w sytuacjach gdy jest to konieczne do dokonania niezbędnych czynności leczniczych a także w celu zapobieżenia samowolnego opuszczenia przez tę osobę szpitala psychiatrycznego.

Co ważne prawodawca gwarantuje również pacjentce prawo do porozumiewania się z rodziną i innymi osobami bez ograniczeń, a jej korespondencja nie podlega kontroli. W niektórych wypadkach ordynator może również wyrazić zgodę na okresowe przebywania poza szpitalem pacjentki, bez wypisywania jej z zakładu. Warunkiem jest jednak to, żeby pobyt poza zakładem nie stwarzał zagrożenia dla życia albo zdrowia jej lub zdrowia innych osób.

Ostatnią kwestią, jaka zostanie poruszona w niniejszym artykule jest wypisanie ze szpitala psychiatrycznego osoby przebywającej tam bez jej zgody. Otóż decyzję w tym zakresie podejmuje ordynator (lekarz kierujący oddziałem), jeżeli uzna w swoim mniemaniu, że ustały przyczyny, które stały się powodem przyjęcia, a później pobytu w szpitalu pacjentki. W przypadku podjęcia takiej decyzji ordynator jest również zobowiązany powiadomić o niej sąd opiekuńczy, który wcześniej podjął decyzję o pozostawieniu pacjentki w szpitalu. Jak czytamy w ustawie art. 35 ust. 2 przewiduje również możliwość dalszego pobytu osoby z zaburzeniami w szpitalu psychiatrycznym, jeżeli wyrazi ona na to swoją zgodę a lekarz prowadzący stwierdzi, że dalszy jej pobyt w szpitalu jest celowy.

Drugim sposobem wypisu ze szpitala psychiatrycznego osoby przebywającej tam bez jej zgody, jest złożenia przez tą osobę w szpitalu, w dowolnej formie, wniosku o nakazanie wypisania jej ze szpitala. Fakt złożenia takiego wniosku powinien być odnotowany w jej dokumentacji medycznej. Jeśli chodzi jednak o osoby, które mogą złożyć w imieniu pacjentki taki wniosek o wypis (czyli jej przedstawiciel ustawowy, małżonek, rodzeństwo, krewni w linii prostej oraz osoba sprawująca nad nią faktyczną opiekę), to normy prawne przewidują, iż mogą żądać wypisania tej osoby ze szpitala psychiatrycznego nie wcześniej niż po upływie 30 dnia od uprawomocnienia się postanowienia sądu opiekuńczego w przedmiocie pozostawienia pacjentki bez jej zgody w szpitalu. Żądanie to może być złożone ordynatorowi w dowolnej formie i  również powinno zostać odnotowane w dokumentacji medycznej pacjentki.

W przypadku decyzji odmawiającej wypisanie pacjentki, zarówno osoba przebywająca w szpitalu, jak osoby mogące działać w jej imieniu czyli jej przedstawiciel ustawowy, małżonek, rodzeństwo, krewni w linii prostej oraz osoba sprawująca nad nią faktyczną opiekę) są uprawnieni do wystąpienia do sądu opiekuńczego, w którego obrębie znajduje się ten szpital, z wnioskiem o nakazanie wypisania. Mają na to 7 dni od momentu powiadomienia pacjentki przez lekarza o odmowie wypisania oraz o terminie i sposobie złożenia wniosku.

W następnych odcinkach tego artykułu zajmiemy się postępowaniem zmierzającym do przymusowego leczenia osób młodszych…….